鼻部整形手术--唇裂鼻畸形修复

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 唇裂鼻畸形
 
 
　　随着唇腭裂外科的发展，对于唇裂鼻畸形的研究日益受到普遍重视。造成鼻畸形的胚胎发育因素和局部组织因素较唇裂本身更为复杂。20世纪60年代以前，关于唇裂鼻畸形的研究主要集中在鼻软骨，多认为鼻翼软骨组织量正常，但位置和形态异常，并强调鼻部及面部邻近肌肉在产生鼻畸形过程中的外在作用。以后的胚胎学研究则进一步揭示了由于生长发育紊乱而造成鼻畸形的发病机制的内在因素。

　　唇裂胚胎鼻软骨和鼻中隔生长缓慢，软骨结构异常且组织量不足，并可见鼻翼软骨侧脚发育障碍，犁骨及邻近上颌骨也发育异常。

　　单侧唇裂鼻畸形按病理解剖可分为鼻端、梨状孔和中线支持结构三部分：

　　1．鼻翼内侧脚近中错位，从而患侧鼻小柱短小，鼻翼穹隆凸度降低；鼻翼穹隆向外移位，鼻翼外侧脚向下移位，鼻底增宽。
　　2．合并梨状孔区域上颌骨发育不全，骨量不足是鼻畸形的重要因素。
　　3．软骨性鼻中隔下部偏向健侧，引起鼻小柱的继发性偏斜。鼻中隔中部常凸向患侧鼻腔，引起鼻道狭窄和鼻背畸形。Converse认为可把鼻支持组织看作为屋脊似三脚支架结构。两扇鼻翼和鼻中隔分别为两侧和中央的支撑脚。当梨状孔一侧的骨台阶高度不够，“三角支架”即发生倾斜，这一倾斜改变不仅造成鼻翼畸形，同时累及鼻中隔，使其凸向患侧。若梨状孔一侧骨台阶显著降低，出现“支架”的严重倾斜，加之患侧鼻翼发育不全，鼻中隔下缘可滑出犁骨沟，突向健侧鼻腔。鼻中隔的这类解剖异常较为普遍，约占唇裂鼻畸形的70％～80％。犁骨本身也可发生畸形，由于“支架”的倾斜，局部软组织和软骨的发育不良，使鼻翼畸形兼有形态和位置的表现。

　　双侧完全唇裂中，由于前唇和前颌的中央鼻前成分与侧方上颌骨完全分离，前颌骨常处前徙位置，鼻端、鼻小柱和鼻翼软骨的发育受到明显影响。鼻翼缺乏中央支持，而内外侧支持又高度不一，鼻底不完整，这一系列改变造成鼻翼明显向外侧伸展，形态、厚度均出现异常。

　　关于唇裂鼻畸形的修复时间，60年代以前，有些医生主张在修复唇裂的同时矫正鼻畸形。对早期鼻成形术持反对意见的人认为，鼻翼软骨结构纤细，组织量小，早期手术难度大，且由于软骨支架的破坏，将对鼻生长造成不利影响。

　　目前采用较多的是综合治疗方案，多将鼻畸形的矫正推迟到后期进行，在不同年龄阶段的几次手术：①首次手术中，利用“Z”成形术关闭鼻底并矫正鼻翼畸形；②8～9岁，通过牙槽嵴植骨术，加高畸形鼻翼下方梨状孔周围的骨壁，为后期的对称性鼻修复创造条件；③男18岁，女16岁待鼻发育完成，再行鼻成形术。

　　唇裂鼻畸形修复的目的是恢复鼻翼软骨、鼻孔的对称性，矫正鼻中隔；形成正常的鼻端；恢复合理的鼻唇关系。

　　迄今为止，尚未出现能够满意地解决唇裂鼻畸形各类问题的单一术式。应了解各种不同方法的适应证及其技术要点，以便根据鼻畸形的具体情况，采取更有效的治疗方案。

　　单侧或双侧唇裂所具有的特殊鼻畸形，称唇裂鼻。这是胚胎发育期的一个多发性的联合畸形。主要临床表现为鼻背及鼻尖向健侧歪斜，鼻翼塌陷，鼻孔宽大、扁平，鼻小柱偏斜及缩短，鼻孔基底及鼻翼附着部低陷。以往用于此类鼻畸形的矫正方法其效果均不甚满意。

　　造成需要二次修复的原因，常见的有：患者鼻翼基底未充分游离；手术设计定点时，过于接近裂隙缘，皮肤组织保留过多；创口发生感染，伤口裂开。

　　鼻畸形应选择的治疗方法是：
　　Ⅰ度鼻畸形：应选择以矫治患侧鼻翼软骨异常为主的手术方法修复鼻畸形。
　　Ⅱ度鼻畸形：应选择矫治患侧鼻翼软骨异常、健侧鼻翼软骨及鼻前嵴异常的手术方法，同时需植骨或软骨，在中线鼻小柱基部增加鼻尖高度。Ⅲ度鼻畸形：多见于单侧完全性唇腭裂者。修复治疗时，首先要矫治颌骨异常，再矫治患侧鼻翼软骨、鼻骨、鼻背板及鼻中隔的异常。

　　目前胚胎学研究认为，中、侧鼻突中胚层发育障碍导致面裂畸形，中胚层在发育过程形成鼻软骨、颌骨及肌肉组织，因而导致鼻畸形、唇裂畸形及颌骨畸形等综合征。鼻畸形与唇裂畸形程度大多成正比，也有一些唇裂畸形程度相近而鼻畸形程度相差甚远者，包括不同的唇裂修复方法对鼻畸形的影响。所以本分类未以唇裂畸形程度作为划分鼻畸形的标准。由于各种致畸因素均通过造成鼻支架的异常而产生鼻畸形，所以本分类以鼻支架异常改变的范围作为鼻畸形分度的依据。

　　基于对造成此类鼻畸形的直接原因是由于鼻翼软骨与鼻侧软骨的解剖关系异常及鼻背皮肤存在不协调的组合的认识，许多医生因而采用了恢复鼻部软骨正常解剖关系的手术方法，达到了满意的手术效果。
 

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